医疗纠纷调解协议

甲方（医院）：

统一社会信用代码：

乙方（患方）：

身份证号码：

患者基本情况

姓名：        。

性别：        。

年龄：        。

住址：        。

住院号：        。

调解人：        律师事务所

律师：        。

患者        于    年    月    日在甲方住院,诊断为：

（1）        ；

（2）        。

住院    天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。

乙方认为        是甲方造成的。

甲方认为        。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）        （￥    元）。　

三、赔偿款给付时间：    年    月    日。

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、        （死亡患者）存放于太平间的尸体必须于    年    月    日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币    元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报        卫生局一份。

签署时间：    年    月    日

甲方（签字或盖章）：           乙方（签字或盖章）：

调解人：                     律师事务所

律师：

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